Självstyrelsen och valfriheten

Alla stora reformer görs med bästa avsikter och bra mål. Avsikten med vård- och landskapsreformen är att föra över uppgifter från kommunerna till självstyrande landskap som i genomsnitt skulle vara ekonomiskt och kompetensmässigt starkare än de nuvarande kommunerna. Landskapen skulle också ta över sådana statliga uppgifter som hör till regionförvaltningsmyndigheterna.

Reformen ska garantera bland annat likvärdiga tjänster, kundorienterad integration av tjänster, bättre tillgång till och kvalitet på basservice och givetvis en mer ekonomisk servicestruktur som genererar kostnadsbesparingar. Ett centralt redskap är digitaliseringen och integreringen av data – vilka i och för sig står till förfogande i alla förvaltningsmodeller.

Det lönar sig inte att stirra sig blind på lagarnas alla mål- och syftesparagrafer. De innehåller dessvärre en hel del politiskt önsketänkande. Genomförandet avgör och nycklarna till genomförandet hittas på helt andra ställer i lagarna. I vård- och landskapsreformen hittar man dem i den föreslagna organisationsmodellen och styrsystemet.

Landskapets och kundens autonomi på marknaden

Landskapen kommer att ha svag självstyrelse då de saknar beskattningsrätt och allmän kompetens och då deras verksamhet och ekonomi kommer att vara strikt styrd av staten. Landskapen svarar för tillhandahållande av tjänster men deras möjligheter att uppfylla ansvaret inom ramen för sin självstyrelse begränsas kraftigt. Begränsningarna motiveras främst av strävandena att garantera kunderna självbestämmanderätten att välja sin tjänsteproducent.

Valfriheten är kopplad till utökad användning av privata social- och hälsovårdsföretag i den offentliga serviceproduktionen. Detta har lett till en starkt politiserad diskussion om omvänd valfrihet, det vill säga företagens möjlighet att välja sina kunder. Marknadens främsta redskap är marknadsföring.

Förvaltning eller företagsverksamhet?

Flera betvivlar med fog möjligheterna att tillhandahålla valfrihetstjänsterna så att de privata social- och hälsovårdscentralerna skulle vara på samma startlinje med landskapens affärsverk i serviceproduktion och servicekostnader. Landskapens affärsverk har i sista hand ansvaret för tjänsterna, oberoende av tid och rum, och personer som behöver flera typer av tjänster kommer troligen att förbli landskapens ansvar.

Den offentliga och privata sektorns intressen kan svårligen sammanjämkas. Detta håller på att leda till regleringar som innebär delvis ombytta roller. Traditionell förvaltningsregelring börjar tillämpas på företagen (social- och hälsovårdscentralerna) och marknadsreglering på den offentliga sektorn (landskapen). Vårt rättssystem lever i intressanta tider.

Felaktiga metoder

Förvaltnings- och servicestrukturerna borde stödja reformens mål och syfte. Bland de sakkunniga som är helt oberoende av de politiska beslutsfattarna har jag inte inte mött en enda som anser att modellen som är under beredning skulle vara optimal med tanke på de mål som satts upp för reformen.

De anser alla att det centrala integrationsmålet har tappats bort. I praktiken kan integrationsmålet knappast räddas med klientplaner och serviceproducenternas samarbetsskyldigheter utan en byråkrati som avsevärt ökar kostnaderna. Ekonomiska inbesparingar är det få som tror på, köerna blir vi knappast av med och att klienter bollas mellan social- och hälsovårdscentralerna och landskapen kommer att bli vardag. Ledningen och styrningen av systemet med ett komplicerat förfarande för beslut, godkännande, avtal, styrning och övervakning kommer knappast att lyckas förrän den artificiella intelligensen slår igenom på allvar.

Man har försökt med utvidgat användningsområde för kundsedlarna sedan riksdagens grundlagsutskott förkastade tvångsbolagiseringen av valfrihetstjänsterna och begränsade överföringen av offentliga förvaltningsuppgifter till privata aktörer. Det här tycks splittra tjänsterna ytterligare och äventyra de i dagens läge samordnade resurserna för tjänster på specialiserad nivå. Förslaget är fortfarande långt ifrån färdigt.

Avreglering till hjälp

På vilket sätt kunde de tidigare nämnda problemen avhjälpas? Den bästa medicinen mot överreglering är givetvis avreglering, en politik som regeringen gärna för i andra reformer men inte när det gäller vård- och landskapsreformen.

Vi kunde ge de självstyrande landskapen som tillhandahåller tjänster avsevärt större befogenheter att fatta beslut om produktionen av tjänster. Valfriheten och användningen av privata tjänster kunde utökas till exempel genom kundsedlar på ett sätt som beaktar såväl tiden som de lokala förhållandena.