Bolagisering av vården ett ideologiskt val
Multinationella vårdbolag och bolag som ägs av landskapen ska behandlas jämlikt då vårdreformen träder i kraft. Men vad betyder det här i praktiken? Experter varnar nu för att insynen försvåras och att demokratin kan bli lidande. Bolagiseringen är inte något som EU tvingar på oss. – Att vi nu går inför valfrihet är ett ideologiskt val, anser experter.
Mycket av det nya beror på att EU betonar betydelsen av fri konkurrens mellan företag och vikten av att de kan agera på lika villkor. Både statliga och privata företag berörs av EU:s konkurrensregler.
– Men EU-lagstiftningen förpliktigar inte staten att överföra social- och hälsovårdstjänsterna till den öppna marknaden. Det är upp till varje enskilt land att avgöra. Men om man för nämnda tjänster till marknaden, måste man följa EU-reglerna och bolagisera. Den valfriheten vi nu går inför är ett ideologiskt val, säger Arto Sulonen, direktör för Kommunförbundets juridiska enhet.
Allt fler ställer sig nu kritiska till regeringens bolagiseringsiver, det var huvudämnet bland oppositionens förstamaj-tal. Bolagiseringen av vårdsektorn är kort sagt priset för den politiska kompromissen då Centern fick igenom sina 18 landskap och Samlingspartiet sin valfrihetsmodell som baserar sig på att utnyttja öppna marknader.
Demokratin blir lidande om vårdreformen och bolagiseringen förverkligas så som regeringen planerat. Det anser Linnéa Henriksson, politices licentiat och forskare i offentlig förvaltning vid Åbo Akademi.
– Man kan jämföra med det inflytandet politikerna i dag har över till exempel de statligt ägda bolagen VR eller Altia – hur stort är det? Inflytandet över vården flyttar från politikerkåren och invånarna till en väldigt liten grupp människor.
Enligt Henriksson är det också problematiskt ur demokratisk synvinkel att medborgarna inte heller har fått ta ställning till bolagiseringen eftersom den inte diskuterades före valet.
– Skulle det inte vara skäl att låta medborgarna ta ställning till frågan innan man privatiserar hälften av den offentliga sektorn?
Bolagiseringstanken bygger på att få in mer privata mekanismer, men vad är motivet med att bolagisera också den offentliga vården?
– I offentlig verksamhet är det politiker som fattar beslut. De kan ibland uppfattas som bromsklossar, i synnerhet i nedskärningstider. Det är kanske det man vill komma ifrån, säger Henriksson.
Syftet med en vårdreform var att göra vården mer jämlik och att minska skillnaderna mellan i olika befolkningsgruppers hälsoläge. Nu ser vi ut att få ett system som är helt annat än tanken med landskapsmodellen var.
– Idén var att trygga demokratin genom direkt valda förtroendevalda. Nu blir landskapets utrymme att utöva demokrati snävare. Samma regler som för ett aktiebolag gäller för landskapens vårdbolag, säger Arto Sulonen.
Andra lagar styr
Vården delas nu alltså upp i landskapen som är anordnare och bolag som är verkställare eller producenter. Social- och hälsovårdsbolagen, som producerar tjänster för den nya modellen med valfrihet kommer att fungera på den öppna marknaden med dess regler.
Lagstiftningen står också inför stora utmaningar. Offentlighetsprincipen, förvaltningslagstiftningen och språklagen, till exempel gäller inte direkt bolag. Inte heller kan man kräva att ett bolag handlar etiskt.
Desto viktigare blir då ägarstyrning av bolag och avtalen mellan anordnare och producent. Här är många frågor ännu öppna.
Nuvarande förvaltningsstyrning ersätts därmed med ägarstyrning och annan privaträttslig styrning.
– För kundens eller patientens del gäller då samma skydd som när du köper privata tjänster. Det är fråga om ett avtalsförhållande mellan kunden och serviceproducenten. Till exempel konsumentskyddslagen kommer att styra förhållandet, säger Sulonen, men poängterar samtidigt att styrningsmodellen inte ännu är fastslagen.
I och med att de arton landskapen är väldigt olika kommer avtalen de skriver också förmodligen att variera.
Paragraf krävs för svensk service
En annan kvistig fråga är att språklagen inte omfattar bolag. Enligt grundlagen har du rätt att få service på ditt modersmål.
– Man måste stadga om de språkliga frågorna i lagen om anordnandet av social- och hälsovårdstjänster och bolagen måste tydligt förpliktigas att ge service också på svenska, säger Kommunförbundets chefsjurist.
Kommunerna ska inte få grunda bolag eftersom social- och hälsovårdstjänsterna inte hör till kommunens uppgifter längre efter reformen. Kommunallagen stadgar att kommunen inte kan ägna sig åt affärsverksamhet inom en sektor som inte hör till dess uppgifter.
Också möjligheten att styra verksamheten blir juridiskt annorlunda.
– Styrningsförhållandet förändras då förhållandet inte längre är förvaltnings- utan privaträttsligt.
Den väg regeringen nu går är främmande för vårt samhälle. Inte heller i Sverige har man gått lika långt.
– Demokratin kommer att bli lidande. Landskapets uppgift blir att övervaka och finansiera tjänsterna och marknadens lagar gäller. Intressant är att man i Sverige har valfrihet men har ändå inte bolagiserat den offentliga vården, säger Arto Sulonen.
I Sverige är valfrihetssystemet obligatoriskt vad gäller primärvården. När det gäller socialtjänst och övrig hälso- och sjukvård är det frivilligt för kommuner, landsting och regioner att införa valfrihetssystem.
Linnéa Henriksson anser att bolagiseringen rimmar illa med målsättningarna om en mer jämlik vård.
– Vårdbolagen kommer knappast att upprätthålla vård där det inte går att göra det effektivt.
Regeringens mål har också varit att spara 3 miljoner euro i och med vårdreformen. Henriksson framhåller att alla omstruktureringar innebär kostnader.
– Det är sökt att tro att fördelarna av det konkurrensmoment man föreställer sig uppnå ska ske i rask takt. Så stora förändringar kräver mycket tid och energi, vilket inte minskar kostnaderna.
Kan inte kräva att bolagen agerar etiskt rätt
Under en kort tid har flera besvärliga fall uppdagats inom vården. I Helsingfors ville politiker komma åt skattesmitare genom att kräva skatteuppgifter av företag som säljer tjänster till staden, vilket enligt stadens jurister inte går. I Esbo utlokaliserade staden två hälsovårdscentraler och ville att de skulle skötas ”med samhällsansvar”. Nu drivs de ändå av Mehiläinen som anklagats för skatteplanering. Och över 60 kommuner har anlitat det prickade mammografibolaget Suomen Radiologiakeskus och vet nu inte hur de ska granska servicekvaliteten trots att det är deras skyldighet.
Kan man kräva att bolagens verksamhet ska vara transparent och att de ska agera ”med samhällsansvar”?
– Kvalitetsövervakningen är densamma oavsett vem som är ägare. Till exempel ”god” eller ”dålig” skatteplanering eller etiska principer är inte mätare. Bolagen som lyder lagen måste behandlas likvärdigt, oberoende av skatter, säger Sulonen.
Det har talats om att man i Finland skulle införa ett kvalitetsregister för att övervaka vårdbolagens verksamhet. I Sverige publiceras kvalitetsuppgifter och vårdfel på en öppen sajt.
Lagförslag klart i juni:
- Regeringen har fastställt att de offentliga social- och hälsotjänster som omfattas av klienternas och patienternas valfrihet ska bolagiseras.
- Reformen träder i kraft den 1 januari 2019.
- Tidtabellen för lagförslaget har försenats. Enligt Tuomas Pöysti blir det färdigt i juni.
- Samtidigt ska regeringen ge närmare besked om klientens valfrihet utifrån professor Mats Brommels utredning.
- Också lagstiftningen kring finansieringen torde bli klar samtidigt.
Läs också: Pöysti: Lagstiftningen måste ses över
Att bolagisera vården kan få vittgående följder i det finländska samhället. Att konkurrensutsätta något så primärt som vård och hälsa för en hel nation är nog riskabelt ur i synnerhet ett demokrati- och jämlikhetsperspektiv. Då borde genast en ny aktiebolagslag för offentliga tjänster stiftas där den offentliga insynen är densamma som i kommunerna. Det skapas ju en ny förvaltningstrappa med egen styrelse, som kräver arvoden som vem?bestämmer nivån på. Det måste finnas möjlighet till offentlig granskning genom olika dokument osv.
Dessutom borde kommunerna vara majoritetsägare om de skall ha någon insyn alls och de som väljs från kommunerna måste ha det allmänna bästa för ögonen dvs medverka till att förebyggande hälsovård för invånarna och en adekvat vård vid behov och en högklassig vård för alla oberoende av skattebetalningsförmåga.