Det bortglömda ordet KVALITET
Vårdreformen har många målsättningar. Den ska spara kostnader, ge större valfrihet och säkra en hög kvalitet på vård och omsorg. Men det som är svårt att mäta beaktas inte. Om man inte blir bättre på att mäta vårdkvalitet i Finland, blir kostnadsjakten viktigare än medborgarnas hälsa och välbefinnande.
Som kunder och patienter är vi intresserade av effekten av vården, inte av strukturer och ersättningssystem. Vi vill veta hur vi bäst kan bli av med värken, klara operationen utan komplikationer eller bota öroninflammationen. Det är dessutom viktigt att inte tvingas köa länge för läkarbesöket och att vården upplevs som trygg och så angenäm som möjligt. Det här är aspekter som omnämns i internationella utredningar om vårdkvalitet. De och många andra kvalitetsmått nämns också i statsrådets kartläggning av möjliga mätinstrument för framtidens social- och hälsovård i Finland som presenterades i mars i år.
Men en kartläggning har betydelse bara om den leder till konkreta beslut. Det har inte skett än. Inga mått på kvalitet definieras i lagstiftningen som styr vård- och landskapsreformen. Där talas det om framtida inbesparingar som minskar kostnadstrycket. Vård utgör en kostnad, vård är pengar. Lagstiftningen konstaterar på ett allmänt plan att reformen förutsätter en utvärdering av behovet att främja välbefinnande och hälsa. Man ska kunna jämföra serviceproduktionens kostnader, produktivitet, kvalitet och effektivitet. Men lagförslagen definierar inte vad som menas med vårdkvalitet. Den uppgiften överlåts bland annat åt framtidens landskap.
Svårt att mäta kvalitet
– Ett av läkekonstens största problem är att vi fortfarande har bristfälliga kunskaper om vad som sker med en patient under en vårdprocess. För att kunna göra jämförelser mellan hälsotjänstleverantörer räcker det inte med att studera enskilda ingrepp för ett slumpmässigt urval patienter. I stället borde man kunna utvärdera vårdresultatet för en patientgrupp i hela vårdkedjan, säger överläkare Antti Malmivaara vid Institutet för välfärd och hälsa, THL.
Han efterlyser öppna kliniska kvalitetsregister. De skulle omfatta hela landet, ge anonymiserad information om patienter, sjukdomens svårighetsgrad och vårdingrepp. Med hjälp av dessa öppna register skulle det vara möjligt att kontrollera hur väl exempelvis en patient med hjärtinfarkt har diagnostiserats, hur vården motsvarar allmänna rekommendationer och att jämföra resultatet med ett stort antal liknande patienter runtom i landet.
–Sverige har ungefär 100 kliniska kvalitetsregister för olika sjukdomar, Norge och Danmark kring 50. I Finland har vi inte många. Läget är lite bättre inom specialsjukvården, men inom primärvården är definitionen och mätningen av kvalitet mycket bristfällig. Ofta är registren specifika för ett enskilt sjukhus eller ett vårdbolag. Vi behöver nationella register och en nationell instans som tar ansvar för kvalitetskontrollen, framhåller Malmivaara.
Olika tyngdpunkter
Att mäta och specificera kvalitet i den offentliga sektorn är vanskligt, det visar också internationell forskning. Professor Bengt Holmström, som i fjol fick ekonomipriset till Alfred Nobels minne tillsammans med Oliver Hart, har visat att staten typiskt önskar bästa möjliga kvalitet på en tjänst till lägsta möjliga pris. När mätbara mål såsom pris, kostnad eller inbesparing konkurrerar med mer diffusa, svårmätbara mål som kvalitet eller välbefinnande, tenderar de mätbara målen att segra. Man styr alltså utgående från det som är lätt att mäta, för det är svårt att styra utgående från kvalitet.
Här uppstår ett val mellan olika prioriteringar. Är kvalitet eller kostnadsnivå viktigare?
Nobelpristagarna Holmström och Hart konstaterar också att när den offentliga sektorn köper tjänster av privata aktörer, kan frestelsen bli stor för privatföretagen att sänka kostnaderna till priset av lägre kvalitet. Kostnadsjakten vinner, kvaliteten förlorar. Kvalitetstänkandet blir ett verktyg för att uppnå besparingar, inte bättre hälsa eller vårdresultat ur patientens synvinkel. Detta märks tydligt i Social- och hälsovårdsministeriets pressmeddelande den 19 oktober med rubriken ”Kvalitetskriterier utarbetas för privat operationsverksamhet”. Ministeriet konstaterar att ”målet är att kriterierna och den reglering som bereds ska minska hållbarhetsunderskottet i den offentliga ekonomin”. De ska också ”säkerställa att centraliseringen av den specialiserade sjukvården faktiskt medför besparingar”.
Kostnaderna viktiga
Frågan om kostnader är ingalunda oviktig. Utgifterna för vård och omsorg har stigit under många års tid och utgör en allt större andel av kommunsektorns utgifter. Befolkningen åldras, vilket ökar kostnadstrycket. Och Finlands skattetryck hör till de högsta i Europa. Det finns alltså goda skäl att sträva efter lägre kostnader, det anser Tuija Savolainen, sakkunnig vid Kommunförbundet. Tillsammans med förvaltningsöverläkare Päivi Koivuranta arbetar hon med frågor som anknyter till vårdens effektivitet, tillgänglighet, nytta och kostnader.
– Vi vet att resurserna är begränsade. Det är viktigt att tänka på kostnadseffektiviteten för att man ska kunna använda tillbudsstående medel på rätt sätt. Kvalitet och kostnadseffektivitet utesluter inte varandra, säger Tuija Savolainen.
Päivi Koivuranta betonar att rätta åtgärder ska vidtas vi rätt tidpunkt. Kvalitet kan mätas på många olika sätt.
– Patienten ska känna sig trygg, här är kundresponsen viktig. Avståndet till en mottagning har stor betydelse för medborgarnas jämlikhet. Det pågår som bäst ett arbete med att utforma olika kvalitetskriterier där också Kommunförbundet är med, säger Koivuranta.
Men båda håller med om att vården och omsorgen hittills i hög grad styrts med budgetar som styrinstrument. Kvalitetsmätarna måste bli bättre och få större betydelse i fortsättningen.
Kostnader och kvalitet behöver alltså inte stå i konflikt med varandra, men de kan göra det, framför allt om måtten som uttrycker kvalitet är bristfälliga. Kvalitetsregister och mätbara kvalitetskrav är alltså förutsättning för att valfriheten ska fungera.
Vårdinsatser kan mätas
Kvalitetsdefinitioner utarbetas som bäst i arbetsgrupper under ledning av Social- och hälsovårdsministeriet. Var och en kan själv bekanta sig med den senaste uppsättningen av mätare och indikatorer, något som går under den kryptiska beteckningen SOTE-KUVA-mittaristo, en förkortning där ”SOTE” står för social- och hälsovård, ”KU” för kostnader och ”VA” för hälsoeffekt. Indikatorerna finns på Social- och hälsovårdsministeriets webbsajt och på Alueuudistus.fi. Denna preliminära uppsättning innehåller över 600 mätkriterier av mycket varierande slag.
Några exempel bland kriterierna: ”Andel av patienter som kan hemförlovas inom 90 dagar efter höftledsoperation” och ”Tidsanvändningen för remisser inom specialsjukvården” och ”Utskrivning av antibiotika för 0-6-åringar”.
Än så länge finns ingen rangordning av mätarna. Vad är viktigt, vad är relevant när kostnadstrycket är hårt och hälsokriterier ska hävda sig i kostnadsjakten?
Förvaltningsöverläkare Päivi Koivuranta vid Kommunförbundet sitter med i en av arbetsgrupperna. Låter inte 600 mätare och indikatorer som en byråkratisk djungel?
– Ja, det är verkligen för många. Antalet mätkriterier måste vara mindre för att systemet ska fungera. Men vi är bara i början av den här processen.
I rimlighetens namn bör tilläggas att inte heller tidigare regeringar har prioriterat kvalitetsaspekterna. Vårdreformen har förberetts av fyra regeringar och alltjämt är arbetet med att definiera kvalitet i sin linda.
Vem bestämmer, vem styr?
Enligt lagen vilar ett stort ansvar för kvaliteten i framtiden på landskapen.
– Ja, det är en helt ny sits. Landskapet måste i sin landskapsstrategi definiera kvalitet och servicelöftet till invånarna. Och löftet måste vara realistiskt i förhållande till de pengar som står till buds, alltså de pengar landskapet får. Naturligtvis behöver vi nya verktyg för att försäkra oss om att medborgarna får den vård och omsorg som behövs, säger Kaj Suomela, landskapsdirektör vid Österbottens förbund.
Och vem skapar dessa nya verktyg som ska säkerställa jämlikhet i olika landsändor när reformen träder i kraft? I praktiken är det frågan om en process med ett stort antal aktörer: Institutet för välfärd och hälsa THL, Statistikcentralen, Folkpensionsanstalten, Valvira, Kommunförbundet, och som spindeln i nätet Social- och hälsovårdsministeriets nya avdelning för styrning av social- och hälsovården, grundad nu i september. Där arbetar nyutnämnda projektchefen Päivi Hämäläinen med kostnads- och kvalitetskriterier.
Enligt lagen ska landskapen bestämma utbud och kvalitet på vård och omsorg. Landskapen ska sedan årligen avge rapport till ministeriet och THL för en utvärdering. Hur säkrar man att kostnader och vårdkvalitet har lika hög prioritet vid den årliga utvärderingen, Päivi Hämäläinen?
– Kostnader mäts inte bara i euro, utan också i form av hälso- och välfärdsnytta. Det är omöjligt att förbigå de kvalitativa aspekterna. Vi skapar som bäst indikatorer som i form av numeriska värden ska göra dem lätta att beakta i processen. Här ingår vårdens tillgänglighet, kvalitet och effekter på hälsan. De kvalitativa kriterierna är offentliga, vilket möjliggör en öppen diskussion i samhället.
Av de 600 preliminära måtten och kriterierna behandlar inget kvalitetskriterium vård eller service på svenska. Åtminstone inte ännu. Men Päivi Hämäläinen välkomnar idéer och förslag.
Och hur är det med skapandet av öppna kvalitetsregister och öppna jämförelser som man har i Sverige, Norge och Danmark?
– Diskussionen om och förberedelserna för kvalitetsregister är på hälft och det finns inga beslut om dem. Dessutom begränsar bestämmelserna kring dataskydd möjligheterna att utnyttja kvalitetsregister. Sen är det också en fråga om pengar. I Sverige används betydande belopp för att upprätthålla och utveckla kvalitetsregistren, säger projektchef Päivi Hämäläinen.
Det finns alltså inga beslut om nationella register som skulle göra det möjligt att jämföra erfarenheter från olika håll i landet. Överläkare Antti Malmivaara vid Institutet för hälsa och välfärd tror att oviljan att skapa registren kan förklaras med några ord.
–Det rör sig om pengar. Mätning av kvalitet kostar.
Vad händer om Finland genomför en omfattande hälsovårdsreform utan att satsa på kvalitetsregister?
–Utan register som gör det möjligt att jämföra den medicinska kvaliteten hos olika tjänsteleverantörer är det omöjligt att om fem år säga om vården faktiskt blivit bättre i Finland tack vare vårdreformen. Utvärderingen är helt enkelt inte meningsfull. Så enkelt är det, säger Malmivaara.
