Vårdbolagen växer, men bolagiseringen möter motstånd
Under vintern har flera kommuner studerat möjligheterna att lägga ut åtminstone en del av hälsovården före vård- och landskapsreformen. Men protester i Borgå fick staden att lägga bolagiseringsplanerna på is medan den stora osäkerheten kring reformerna gjorde att kommunerna i Jakobstadsregionen skrinlade planerna för gott. Och i Kouvola har behandlingen av frågan skjutits upp. Bolagiseringstakten är inte lika snabb som i fjol.
Ett tjugotal kommuner i hela Finland har bildat vårdbolag tillsammans med privata vårdproducenter de senaste åren med utläggningskontrakt som sträcker sig långt in på 2020-talet och som omfattar hela hälsovården. Några kommuner har gått särskilt långt. Pyttis har utlokaliserat flest verksamheter, allt från vård och fastighetsskötsel till ekonomiförvaltningen, ja, nästan allt utom utbildningen. Det rör sig om stora pengar i många fall, vilket exemplet Jämsä visar. Jämsä utlokaliserade hela sin hälsovård år 2015 till ett nybildat bolag, Jämsän Terveys, samägt av staden och börsnoterade Pihlajalinna. Kontraktet på tio år är värt hela 300 miljoner euro.
Över hundra kommuner har lagt ut enskilda delar av vården, exempelvis en hälsovårdscentral, på ett privat eller samägt bolag.
Till att börja med var ivern att bolagisera och privatisera en reaktion mot den diffusa vårdreform som inte nådde mållinjen – förberedelserna för en reform av hälsovården har pågått i runt femton år. De kommuner som bildade samägda bolag motiverade besluten med att de ville säkra vården för invånarna, dämpa kostnadsökningen och hitta nya sätt att sköta gamla uppgifter.
”De fem största bolagen står för tre fjärdedelar av hela den privata vårdsektorns omsättning och det blir allt tuffare för små vårdbolag att hävda sig”
I dag är läget ett annat. Lagförslagen om vård- och landskapsreformen har överlämnats till riksdagen, lagförslaget om valfrihet är på utlåtanderunda. Tiden att privatisera vården före 2019 börjar vara knapp. Kommunerna i Jakobstadsregionen ville i alla fall i fjol utreda möjligheterna till en helhetsutläggning. Ursprungligen var tanken att de fyra kommuner som bildade samarbetsområdet, Jakobstad, Pedersöre, Larsmo och Nykarleby skulle vara med om utredningen, men redan i ett tidigt skede beslöt sig Nykarleby för att hoppa av.
Stefan Svenfors, kommundirektör i Pedersöre och en av de drivande krafterna bakom planerna, betecknar motivet som ett missnöje med hur samarbetsområdet fungerade.
– Kostnadsökningarna har varit alldeles för stora och beslutsstrukturen alltför oklar med fyra olika kommunfullmäktige. Vi har helt enkelt haft en usel administrativ modell. Med ett partnerskapsbolag hade vi kunnat bygga upp fungerande strukturer för vården och dessutom spara pengar, säger Svenfors.
Den vanliga modellen med samägda vårdbolag är att en privat aktör äger 51 % av aktierna och kommunerna 49 %.
Snabb utredningsprocess
Utredningsarbetet genomfördes på många plan, bland annat med hjälp av revisions- och rådgivningsföretaget KPMG. Företaget gav sin slutrapport ”Utredning över social- och hälsovårdens organisering och uppgörande av upphandlingsdokument” i mitten av januari i år. Där konstateras å ena sidan att ”det inte kan uteslutas att en outsourcing av vårdtjänsterna kunde säkra närtjänsterna på området bättre än den planerade överföringen av nuvarande tjänster till det kommande landskapet”. Ett vagt positivt utlåtande, alltså.
”En helhetsutläggning skulle innebära en jättestor upphandlingsprocess med många osäkerhetsfaktorer”
Å andra sidan varnade KPMG för att ”samtidigt finns det inga garantier för att det kommande landskapet kommer att godkänna förfarandet på lång sikt.” I den rådande situationen rekommenderade KPMG inte grundandet av ett sambolag i Jakobstadsregionen.
I Jakobstad blev skepsisen allt starkare mot utläggningsplanerna.
– Vi såg att det fanns många risker. En helhetsutläggning skulle innebära en jättestor upphandlingsprocess med många osäkerhetsfaktorer. Och den skulle leda till en omförhandling av många existerande avtal. Tiden blir allt knappare, för det är inte långt till 2019, säger Kristina Stenman, stadsdirektör i Jakobstad.
Stadsstyrelserna i Jakobstad och Larsmo gav tummen ned för planerna på en helhetsutläggning, men i Pedersöre var inställningen fortfarande positiv och stadsstyrelsen röstade för. Ännu i slutet av januari talade Stefan Svenfors i Vasabladet för en privatisering av social- och hälsovården. Men när fullmäktige i Jakobstad och Larsmo i början av februari röstade emot planerna blev det klart att Pedersöre stod ensamt i frågan. Utgångspunkten att flera kommuner skulle delta i en helhetsutläggning gällde inte längre.
– I den här formen är projektet nog avslutat, säger Stefan Svenfors nu efter besluts- och utredningsprocessen.
Borgåplanerna på is, Kouvola tvekar
I Borgå var planerna mer begränsade. Här utredde en arbetsgrupp om staden borde gå med i ett samägt bolag med en privat vårdproducent. Bolagiseringen skulle från stadens sida omfatta 130 arbetstagare inom primärhälsovården. Det privata vårdbolaget skulle få aktiemajoriteten och bolaget skulle utses efter konkurrensutsättning.
De preliminära planerna ledde till kritik och protester på flera håll i staden i början av året. En stor demonstration aviserades, Borgå sjukhus uppfattade sin verksamhet hotad, vårdpersonal planerade säga upp sig, och representanter för Lovisa stad klagade på att samarbetet i regionen inte längre fungerade. Och i början av februari beslöt stadsstyrelsen i Borgå att inte alls behandla utredningen och ärendet om ett samägt vårdbolag. Vad sker nu?
– Stadsstyrelsen ansåg att vi behöver en ordentlig diskussion här i Borgå, och den tar vi itu med när vi har gett vårt utlåtande om regeringens förslag till valfrihetslag. Osäkerheten är stor om vad valfriheten betyder, säger stadsdirektör Jukka-Pekka Ujula.
Borgå tar alltså time-out med bolagiseringen. Hur länge – tills efter kommunalvalet?
-Ja, säkert sker inget före kommunalvalet.
I Kouvola har samarbetet med privata vårdproducenter länge utgjort en Plan B, ett alternativ, för stadens beslutsfattare. Offerter har kommit in från Mehiläinen, Pihlajalinna och Terveystalo och frågan om ett samägt bolag skulle ursprungligen komma upp på stadsstyrelsens agenda den 6 mars. Men saken behandlades inte på mötet, utan sköts upp till den 27 mars i stället. Varför?
– Vi är inte klara med alla förberedelser och inte heller med alla dokument. Vi har bett om expertutlåtanden, men sådana här saker tar tid, säger Arja Kumpu, direktör för välfärdstjänster.
Trendbrott
Vad är det då som har hänt? Varför bildade många kommuner samägda bolag med privata vårdproducenter fram till sommaren 2016, medan det nu tycks vara tvärstopp?
En förklaring är tidspressen och osäkerheten i ett läge när riksdagen ännu inte har godkänt vård- och landskapslagen. Lagförslaget om valfrihet har inte ens nått riksdagen och år 2019 närmar sig med stormsteg.
”De privata vårdproducenterna fortsätter genom företagsköp att stärka positionerna inför år 2019”
En annan orsak är den förändring i lagstiftningen som trädde i kraft i juli i fjol: Kommuner som sluter omfattande avtal med privata vårdbolag måste inkludera en uppsägningsklausul i avtalet. Landskapet ska kunna säga upp ingångna vårdavtal år 2019. Någon motsvarande klausul fanns inte då Pyttis, Jämsä och ett tjugotal andra kommuner lade ut vården.
I dagens läge innebär det en risk både för kommunen och för hugade privata vårdbolag att ingå långsiktiga avtal som eventuellt sägs upp redan om ett par år, och det har dämpat utlokaliseringsivern. I stället fortsätter de privata vårdproducenterna genom företagsköp att stärka positionerna inför år 2019 och den valfrihetsmodell som de sett fram emot i många år. Välfärdskoncernerna köper upp mindre vårdbolag, agerar över nationsgränserna i Norden och bildar allianser. En drivkraft är de politiska ambitionerna att öppna för ökad privat vård och omsorg. En annan drivkraft är det faktum att hälsosektorn i tio års tid växt långt snabbare än bruttonationalprodukten.
Välfärdsbolagen växlar upp
I Finland syns det här kanske tydligast i den statistik över företagsförvärv som den ekonomiska tidskriften Talouselämä upprätthåller. Varje vecka registreras minst ett, ofta två företagsköp inom den privata hälsovården. Ofta rör det sig om de stora vårdjättarna som köper små vårdentreprenörer med en omsättning på några miljoner euro om året.
Vårdindustrin domineras av fyra stora aktörer:
- Attendo Finland är störst och ingår i en nordisk börsnoterad vårdkoncern med verksamhet i Finland, Sverige, Norge och Danmark. Storägare är placeringsbolaget Nordstjernan, men också finska försäkringsbolag. Attendo har nästan 8 000 anställda enbart i Finland och har växt snabbast just i Finland det senaste året.
- Mehiläinen är näststörst och ägs av Ambea i Sverige som i sin tur ägs av riskkapitalbolagen Triton Partners och KKR. Ambea har expanderat snabbast i Norge det senaste året.
- Kombinerade Terveystalo och Diacor blir tredje störst om fusionen mellan bolagen, som aviserades i november, godkänns av konkurrensmyndigheterna. Terveystalos största ägare är riskkapitalbolaget EQT. Diacor ägs av stiftelsen för Diakonissanstalten och Lokaltapiola
- Pihlajalinna är fjärde störst och är det enda av de fyra som noteras på Helsingforsbörsen. Största ägarna är inhemska försäkringsbolag.
När tiotals kommuner under de senaste åren lagt ut hela vårdverksamheten på privata vårdkoncerner har Attendo och Pihlajalinna kapat flest avtal. Företagsköpen har duggat tätt; enbart 2016 fick nästan ett hundra vård- och omsorgsproducenter nya ägare. Och höstens stora affär var beskedet om fusion mellan Terveystalo och Diacor. De fem största bolagen står i dag för tre fjärdedelar av hela den privata vårdsektorns omsättning. Det blir allt tuffare för de små vårdbolagen att hävda sig, ofta små aktörer inom den tredje sektorn.
Folkhälsoinstitutets tidigare generaldirektör, professor Jussi Huttunen, varnade i november för att de stora aktörerna växer sig så starka att ”de små producenterna troligen inte kan konkurrera i framtiden. De stora kedjorna kapar lejonparten av marknaden”.
Därför vore viktigt att den slutliga lagstiftningen om vårdreformen och valfriheten bättre än de nuvarande lagförslagen skulle beakta riskerna som koncentrationen inom vårdindustrin för med sig. Både stora och små producenter måste ha en chans på den nya marknad som uppstår.
