Vårdreform kräver tillräcklig bredd
Social- och hälsovårdsreformen kan komma att påverka mycket mer än bara vårdstrukturen. Därför behövs det ett bredare synsätt när reformen går vidare, säger Arto Sulonen, direktör för juridiska ärenden på Kommunförbundet.
Efter vårvinterns behandling i grundlagsutskottet står det klart att följande regering har tre förvaltningsmodeller att laborera med: samkommuner, landskapsförvaltning eller att ansvaret överförs på staten.
– Den intressanta frågan blir om man kommer att prioritera någon av modellerna i regeringsprogrammet, eller om det bara kommer att stå att de olika modellerna utreds och att valet görs senare, säger Sulonen.
I väntan på en ny regering har beredningen av de tre alternativen redan påbörjats av en tjänstemannagrupp vid Social- och hälsovårdsministeriet. Men oavsett vilken linje reformen fortsätter på efter valet så kommer det att dyka upp stora frågor som inte nödvändigtvis är begränsade till enbart social- och hälsovårdsstrukturen.
– På Kommunförbundet anser vi därför att den fortsatta beredningen måste breddas och förutsätter att den är genuint parlamentarisk.
Svårlösta grundlagsfrågor
Problemet med samkommunmodellen har varit att hitta fungerande lösningar för medborgarinflytandet och finansieringen. Modellen är den mest problematiska av de tre med tanke på grundlagen, men lättare att avgränsa till social- och hälsovårdstjänsterna.
– Jag tror att man kommer att fortsätta se hur man kan lösa det så att en samkommun kunde ta hand om social- och hälsovården utan att man bryter mot stadgarna i grundlagen. Men det svåra är att när uppgifter flyttas över från kommunerna i så pass hög grad så kommer det alltid att finnas problem med demokrati- och finansieringsfrågorna, säger Sulonen.
I sitt senaste utlåtande gjorde grundlagsutskottet det ännu svårare att förbise den demokratiska aspekten när man slog fast att det inte räcker med ett tekniskt krav på att ingen enskild kommun får ha makt över de andra i samkommunen. I fortsättningen måste man beakta hur beslutsfattandet organiseras som helhet och vilka möjligheter till inflytande olika kommuner har i organet.
– Vad det betyder i praktiken är svårt att bedöma, men man kan åtminstone säga att utskottet har höjt på ribban en aning.
Bredare integrering
I en landskapsförvaltning, eller svensk landstingsmodell, finns inte motsvarande problem. Grundlagen tillåter förvaltning på regional nivå och demokrati- och finanseringsfrågorna skulle lösas genom beskattningsrätt och ett folkvalt fullmäktige.
– Om ansvaret å andra sidan överförs på staten så finns det olika modeller. Staten kan antingen tillhandahålla tjänsterna eller så tar man bara ansvar för finansieringen, som nu är fallet med yrkeshögskolorna.
En fördel med landskapsmodellen är enligt Sulonen att man kan integrera fler områden än bara social och hälsovården och på så sätt skapa en starkare grund för förvaltningen. Det kan till exempel gälla brand- och räddningsväsendet och andra uppgifter som tidigare överförts från kommunerna.
– I praktiken har vi redan en slags mellannivå, men eftersom alla har sina egna finansieringskanaler finns det ingen koordinering. Det kan lätt leda till ett mycket centraliserat system där staten fattar beslut om hur resurserna ska fördelas mellan de olika tjänsterna.
”Förändrar samhället”
Utmaningen är att man snabbt kommer in på en reform som omfattar mycket mer än bara social- och hälsovårdsstrukturen. I samkommunmodellen kan man ta en snävare infallsvinkel, men där finns å andra sidan de svårknäckta grundlagsfrågorna. För att lösa finansieringsproblematiken kan det till exempel krävas ändringar i skattesystemet. Då börjar man enligt Sulonen ändå komma in på väldigt stora frågor.
– Något som har blivit ganska uppenbart för mig i den här processen är att vi håller på att förändra hela Finlands samhälle genom social- och hälsovården, utan att vi i tillräckligt hög grad har diskuterat hur vi ska göra med övriga tjänster.
Läs också:
Godkänt bara för grundlagsutskottet
Vårdreformen är också en demokratifråga
Arbetsgrupp vill förenkla finansieringen av vården
